Sinonimi: Lesioni del LCP
Introduzione
Il legamento crociato posteriore è una delle strutture che rende stabile l’articolazione del ginocchio: ciò significa che insieme ad altri legamenti (tra i quali i più famosi sono il legamento crociato anteriore ed i legamenti collaterali) questo legamento evita che il femore e la tibia assumano posizioni reciproche innaturali e dolorose durante le attività quotidiane e sportive. Il legamento crociato posteriore collega il femore alla tibia e si trova nel centro dell’articolazione del ginocchio; insieme al legamento crociato anteriore, il legamento crociato posteriore costituisce un pilastro centrale che permette al ginocchio di resistere alle forze che spingono la tibia in avanti o indietro. In particolare, il legamento crociato posteriore permette al ginocchio di resistere alle forze che spingono la tibia dal davanti verso l’indietro (il ruolo opposto è svolto dal legamento crociato anteriore).
Come può rompersi un legamento crociato posteriore?
Le cause più frequenti di rottura del legamento crociato posteriore sono gli incidenti stradali ed i traumi sportivi. Per quanto riguarda gli incidenti stradali, ricevere un urto contro la tibia quando il ginocchio è piegato è il meccanismo che più spesso porta a lesione del legamento crociato posteriore; si può verificare, per esempio, quando a causa di un tamponamento il cruscotto batte sulla parte bassa del ginocchio, sotto la rotula. Nello sport, una caduta a ginocchio flesso, un urto a ginocchio esteso o una distorsione del ginocchio sono i meccanismi più frequenti. Lo sport più a rischio è lo sci, seguito dal calcio e dalla pallamano. La lesione del legamento crociato posteriore è nella grande maggioranza dei casi associata ad altre lesioni dei legamenti del ginocchio: questo tipo di danno, che compromette in modo assai grave la stabilità dell’articolazione, è chiamato “lesione multilegamentosa” {link}. Il legamento crociato posteriore può rompersi in punti diversi e la rottura può essere completa o parziale. Il tipo di lesione del legamento crociato posteriore e l’eventuale presenza di danni ad altre strutture del ginocchio possono rendere estremamente variabile il modo in cui questa si manifesta.
Come si riconosce una lesione del legamento crociato posteriore?
La corretta identificazione delle lesioni del legamento crociato posteriore è fondamentale per decidere il tipo di trattamento necessario.
Il tipo di lesione del legamento crociato posteriore, l’eventuale presenza di danni ad altre strutture del ginocchio ed il tempo passato tra la lesione e la visita medica possono rendere estremamente variabile il quadro clinico.
Immediatamente dopo la lesione, il ginocchio può essere gonfio, rigido e il paziente può accusare un dolore nella parte posteriore del ginocchio oppure un dolore che aumenta accovacciandosi. La sensazione di instabilità durante i cambi di direzione può essere un altro sintomo delle lesioni del legamento crociato posteriore, soprattutto se a queste si aggiungono danni ad altri legamenti.
Se la lesione del legamento crociato posteriore non viene trattata, con il tempo il ginocchio può sgonfiarsi e non essere più dolente nella sua parte posteriore; spesso però i pazienti con lesioni croniche del legamento crociato posteriore accusano dolore anteriore (in corrispondenza della rotula), dolore nella discesa delle scale, dolore nelle decelerazioni o durante la corsa.
La visita medica
Durante il colloquio il medico indagherà la dinamica del trauma e cercherà di capire l’andamento dei sintomi nel tempo.
Per riconoscere e classificare una lesioni del legamento crociato posteriore, il medico proverà a fare dei test di stabilità del ginocchio: esistono molti test diversi, con nomi diversi (test del cassetto posteriore, test di contrazione attiva del quadricipite, step-off test, sag sign, dial test, reverse pivot shift test e altri test provocativi in varo/valgo ed in rotazione) e medici differenti possono prediligere un test su un altro. In ogni caso, questi test non sempre permettono di ottenere una diagnosi immediata e possono essere dolorosi, soprattutto se il trauma è recente ed il ginocchio è molto gonfio.
La diagnostica per immagini è quindi un ausilio importantissimo per confermare i sospetti di una lesione del legamento crociato posteriore.
La radiografia è fondamentale per escludere possibili fratture o avulsioni legamentose e meniscali. Per valutare la stabilità del ginocchio possono essere richieste anche radiografie “sotto stress”, cioè radiografie in cui al paziente viene chiesto di inginocchiarsi su una panchina oppure in cui parti del ginocchio vengono spinte da supporti in plastica o metallo; ciò serve per mettere in tensione i legamenti e misurare lo spostamento delle ossa, che può essere anomalo in caso di lesioni del legamento crociato posteriore. In presenza di lesioni croniche, il chirurgo potrà richiedere, oltre alla radiografia del ginocchio, anche la radiografia degli arti per intero e delle proiezioni radiografiche fatte a ginocchio flesso per pianificare un possibile intervento di osteotomia correttiva.
La tomografia computerizzata potrebbe essere richiesta per indagare fratture o avulsioni notate ad un primo esame radiografico.
La risonanza magnetica è uno strumento eccellente per osservare e classificare le lesioni del legamento crociato posteriore e le lesioni di altri legamenti e strutture intra-articolari del ginocchio, che quindi completa il processo diagnostico.
In alcuni ospedali vengono utilizzati strumenti meccanici per misurare la stabilità del ginocchio (artrometri); questi sono utili per confrontare i valori prima e dopo il trattamento ed apprezzare così in modo oggettivo risultati ottenuti dai trattamenti.
Perché e quando trattare le lesioni del legamento crociato posteriore
Gli obiettivi del trattamento di una lesione del legamento crociato posteriore sono ripristinare la stabilità dell’articolazione del ginocchio e prevenire l’artrosi che può essere favorita da una condizione di instabilità.
La scelta di trattamento di una lesione del legamento crociato posteriore dipende dal “grado” della lesione, che è una classificazione della gravità del danno. Le lesioni di grado basso (I e IIA) possono essere trattate in modo non chirurgico, mentre lesioni di grado alto (IIB e III) meritano trattamento chirurgico. Lesioni multilegamentose sono una possibile indicazione al trattamento chirurgico.
In caso di lesioni acute il trattamento può essere immediato oppure posticipato di alcune settimane per permettere al ginocchio di sgonfiarsi.
Quali possibilità di trattamento conservativo?
Il legamento crociato posteriore può ripararsi spontaneamente; questo principio è alla base della scelta non chirurgica per le lesioni di basso grado (I e IIA). Per favorire la guarigione in posizione corretta, il ginocchio verrà mantenuto in estensione con opportuni supporti o tutori per un tempo variabile tra 4 e 6 settimane. Al termine di questa prima fase sarà necessario un percorso di fisioterapia mirato a recuperare la capacità di movimento e la forza muscolare, per permettere il ritorno alle attività svolte prima della lesione del legamento crociato posteriore. Il trattamento conservativo può dare ottimi risultati ma non garantisce il perfetto ritorno alle capacità sportive precedenti al trauma.
Quali possibilità di trattamento chirurgico?
Laddove non è possibile scegliere un trattamento conservativo, è possibile ricostruire il legamento crociato posteriore utilizzando un altro tendine o legamento come sostituto. Questo “pezzo di ricambio” (o “trapianto”) può essere preso dallo stesso paziente oppure può essere ottenuto da un tessuto estratto da cadavere e opportunamente sterilizzato. Il prelievo del trapianto dallo stesso paziente (“trapianto autologo”) rende necessaria un’incisione in più, ma permette una più rapida integrazione del trapianto e riduce i rischi di rigetto; il trapianto autologo è quindi preferito da molti chirurghi. L’incisione aggiuntiva viene fatta nella parte anteriore del ginocchio e può essere diversa a seconda del trapianto scelto e della tecnica chirurgica usata.
La ricostruzione del legamento crociato posteriore può essere fatta seguendo numerose tecniche chirurgiche diverse. La principale differenza è nella scelta di come raggiungere e riparare il legamento rotto: ciò può essere fatto con un’incisione nella parte posteriore del ginocchio (tecnica tradizionale a cielo aperto) oppure con dei piccoli fori sulla parte anteriore e l’ausilio di telecamere (tecnica artroscopica). Entrambe le tecniche possono dare ottimi risultati. La tecnica artroscopica è oggi più apprezzata perché permette un recupero più rapido, mentre la tecnica tradizionale a cielo aperto resta una valida opzione in caso di lesioni multilegamentose che richiedano trattamenti aggiuntivi non praticabili in artroscopia.
Il recupero post-operatorio
Dopo l’intervento di riparazione del legamento crociato posteriore la riabilitazione è fondamentale per riacquistare la totale capacità di movimento e la forza muscolare. Un tutore che regola le possibilità di movimento del ginocchio viene spesso consigliato. In base alle sue preferenze ed alla tecnica chirurgica scelta, il chirurgo può autorizzare immediatamente la deambulazione in carico completo oppure può tutelare l’arto operato imponendo un periodo di appoggio sfiorante con stampelle oppure vietando l’appoggio per alcuni giorni o settimane. Il recupero completo del movimento avviene di solito entro 6 settimane dall’intervento ed il ritorno all’attività sportiva è consentito dopo circa 9 mesi. Questi periodi di recupero possono essere allungati in caso di lesioni multilegamentose del ginocchio.
Cosa aspettarsi dopo il trattamento chirurgico?
Dopo la riparazione chirurgica del legamento crociato posteriore correttamente eseguita la stabilità del ginocchio ritorna ad un livello accettabile (anche se molto spesso non perfettamente uguale a quello presente prima del trauma). Ciò dovrebbe consentire di riprendere le attività della vita quotidiana e lo sport ed evitare la progressione dell’artrosi.
Per saperne di più (letteratura in inglese)
– “Posterior Cruciate Ligament Injuries. A Practical Guide To Management” – Fanelli GC, 2nd ed. Springer International Publishing 2015
– “Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of the Current Literature”. – LaPrade CM, Civitarese DM, Rasmussen MT, LaPrade RF – Am J Sports Med (2015) 43:3077–92.
“Posterior Cruciate Ligament-Deficient Knee: Indications for Reconstruction” – Denti M, Randelli P, Mangini L, Cucchi D – In “Arthroscopy – Basic to Advanced” – Editors: P. Randelli, Dejour D, van Dijk CN, Denti M, Seil R., Springer 2016
A cura del Dott. Davide Cucchi
Revisione a cura del Dott. Paolo Arrigoni
